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Salve a tutti, qualcuno ha il modulo per la richiesta di causa di servizio?

Salve fiosef,
dovrai attendere la disponibilità dei colleghi in possesso del relativo modulo.

Saluti

AL COMANDO _____________________________________________________ (di Corpo)


Il sottoscritto ____________________________________________________ (Matr.)________________________
nato a ________________________________ il _____________________________________________________
effettivo presso il Comando ____________________________________________________________________
residente in __________________________________________________________________________________
via __________________________________ n. _________ (C.A.P. ________), C.F. _______________________
CHIEDE
ai sensi del D.P.R. 29.10.2001, n. 461, di essere sottoposto ai previsti accertamenti sanitari per il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio e per la contestuale concessione dell’equo indennizzo per la/e seguente/i infermità:
1. _________________________________________________________________________________________;
2. _________________________________________________________________________________________;
3. _________________________________________________________________________________________;
4. _________________________________________________________________________________________.
Il richiedente ritiene che l’insorgenza della/e suddetta/e infermità sia da ritenersi in rapporto di causalità con il servizio prestato nelle modalità che si riferiscono: ____________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Ai fini di quanto richiesto il sottoscritto:
a. allega la seguente documentazione:
- _____________________________________________________________________________________;
- _____________________________________________________________________________________;
- _____________________________________________________________________________________;
- _____________________________________________________________________________________;
b. dichiara di voler ricevere comunicazioni presso il seguente indirizzo:
via _________________________________ n. _____, città ____________________, c.a.p. ______________
facoltativi: (tel: ___________), (cell. ____________), (e-mail _____________________);
c. dichiara a mente dell’articolo 50 del D.P.R. 03.05.1957, n. 686 di non aver percepito alcun compenso, in virtù di assicurazioni a carico dello Stato o di Altra Pubblica Amministrazione, a causa della menomazione dell’integrità fisica derivante dalla/e suddetta/e infermità;
d. allega copia fronte retro della tessera fiscale/sanitaria;
e. dichiara:
- di aver presentato n. _________ domande di riconoscimento e/o di equo indennizzo per altre infermità/lesioni;
- di non aver presentato, precedenti domande;
f. autorizza, sin d’ora, il trattamento dei dati personali e sensibili ai fini del presente procedimento, alla luce di quanto previsto dal D.lgs. 196/2003 e dal D.P.R. 461/2001, dichiarando di essere stato informato ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati.
___________, lì ________________

_____________________________

Timbro lineare del Comando: ______________________

Assunta a protocollo: al n. __________________ TIMBRO E FIRMA

Località e data: ______, li ______________