ALL'UFFICIO DI...................
OGGETTO: Domanda di riconoscimento causa di servizio, contestuale equo indennizzo e
ascrivibilità tabellare finalizzate anche all’accertamento del presupposto per il futuro diritto della Pensione Privilegiata Ordinaria (PPO) presentate da personale in servizio.
-D.P.R. N. 461 del 29/10/2001 -
Il sottoscritto ________________________, nato a ________________ il ______________,
assunto in data____________________, con la qualifica di ____________ in servizio presso ___________________________________________________________________________________________, con la presente
C H I E D E
Che l’infermità “__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________”, diagnosticata in data , venga riconosciuta dipendente da causa di servizio, e contestualmente chiede l’eventuale concessione dell’equo indennizzo.
Tale infermità è da ritenersi in rapporto di casualità con il servizio prestato dal momento che: ____________________________________________________________________________
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Si allega la presente certificazione medica : _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________;
__________lì,
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