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ARTICOLI SCIENTIFICI
FARMACI COME FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI DELL'AUMENTO DI PESO
Marwan El Ghoch e Riccardo Dalle Grave - Unità di Riabilitazione Nutrizionale - Casa di Cura Villa Garda - Garda (VR)
I farmaci che hanno un ruolo nell’aumento di peso non sono spesso considerati nella lista dei fattori di rischio per lo sviluppo o l’aggravamento dell’obesità. In genere, i farmaci implicati nell’aumento di peso minano gli sforzi di una persona atti a modificare il suo stile di vita, rendendo più difficile seguire linee guida alimentari salutari e adottare uno stile di vita attivo. Alcune di questi farmaci agiscono a livello ipotalamico alterando il senso di fame e di sazietà, attraverso meccanismi non completamente noti. Altri sembrano modificare la quantità e il tipo di cibo che una persona sceglie, ma nella maggior parte dei casi il meccanismo che favorisce l’incremento ponderale non è ancora completamente chiarito. L’interazione farmaci-assunzione di cibo è affrontata di rado nella letteratura medica ed è poco conosciuta.[1]
Scopi di questo articolo sono passare in rassegna le principali categorie di farmaci che si associano a un aumento di peso corporeo e suggerire alcune strategie per aiutare i pazienti a gestire questo problema.
Farmaci per il diabete di tipo 2
L'insulina, spesso prescritta nei pazienti con diabete di tipo 2 che non controllano la glicemia con la modificazione dello stile di vita e i farmaci antidiabetici orali, aumenta il senso di fame e favorisce l’incremento ponderale. Più stretto è il controllo glicemico raggiunto con l’insulina maggior è il suo effetto sull’appetito. Altri farmaci usati nel diabete di tipo 2 associati a un aumento di peso sono le sulfaniluree, che aumentano l'appetito stimolando la secrezione di insulina, e i glitazoni che stimolano l’adipogenesi, incoraggiando la divisione e la differenziazione delle cellule adipose.[2] In pratica si può verificare un effetto combinato di un aumento dell’appetito e un aumento del numero delle cellule adipose per accumulare l’energia introdotta in eccesso.[3]
Farmaci antipertensivi
I diuretici tiazidici, i calcio antagonisti, i beta-bloccanti, e gli alfa-bloccanti adrenergici possono favorire l'aumento di peso aumentando in generale l'appetito.[4] Maggiore è l’effetto centrale dei farmaci antipertensivi maggiore è l’effetto sull’aumento di peso.
I beta-bloccanti, inoltre, possono provocare l'aumento di peso attraverso altri tre meccanismi aggiuntivi:[3] (1) riducono la risposta cardiaca all'esercizio fisico e di conseguenza, i pazienti consumano meno calorie durante l’attività fisica; (2) aumentando il senso di stanchezza portano i pazienti a muoversi meno; (3) fanno selezionare ai pazienti cibi meno salutari e ricchi di calorie come conseguenza del loro effetto negativo sul tono dell’umore.
Fortunatamente, altri farmaci per trattare l’ipertensione, come gli ACE-inibitori e i sartani, sembrano aver un effetto neutro sul peso e perciò possono essere usati in modo preferenziale nei pazienti con obesità o ad alto rischio di aumentare di peso. Il loro impiego può, inoltre, far ridurre il dosaggio dei farmaci antipertensivi che favoriscono l’aumento di peso.[3]
Farmaci Antistaminici
Farmaci che bloccano i recettori H1 o attivano i recettori H3 aumentano il senso di fame riducendo l'attività centrale della leptina.5 Spesso antistaminici sono presenti nei preparati dei farmaci da banco e il paziente dovrebbe essere educato a riconoscerli.
Farmaci corticosteroidei
I corticosteroidi possono aumentare l'appetito favorendo la captazione del glucosio.[1] Inoltre, hanno un’azione sfavorevole sulla composizione corporea promuovendo l'aumento della massa grassa e la riduzione della massa magra che, riducendo il dispendio energetico, predispongono il paziente a un aumento di peso aggiuntivo.[1]
Il sesso femminile è influenzato negativamente dagli steroidi, come dimostra la mensile fluttuazione dei livelli ormonali nelle donne in età fertile. Durante la fase luteale premestruale, le donne assumono in media 270 kcal in più al giorno rispetto alla fase pre-ovulatoria.[6] Un sbilanciamento degli ormoni sessuali determinato da farmaci (es. contraccettivi ormonali, agenti che promuovono la fertilità, farmaci che prevengono la recidiva del cancro alla prostata o alla mammella) possono aumentare l'appetito e favorire l’incremento di peso.[3]
Farmaci Antiepilettici
È noto da molti anni che i farmaci usati per trattare l'epilessia aumentano l'appetito. Alcuni farmaci anticonvulsivanti più recenti possono invece avere l'effetto opposto: stabilizzare o addirittura sopprimere l’appetito.[3]
Farmaci psicoattivi
Qualsiasi farmaco che alteri i livelli di serotonina o dopamina a livello centrale sembra influenzare negativamente i centri ipotalamici della fame e sazietà. I risultati sono la stimolazione dell'appetito e l'incapacità di raggiungere la sazietà con un apporto normocalorico e, di conseguenza, è molto frequente osservare un aumento di peso nei pazienti che usano in modo prolungato queste classi di farmaci.[3] È stato, inoltre, osservato che i pazienti con malattie psichiatriche sono più a rischio di sviluppare la sindrome metabolica7 e hanno un’aspettativa di vita ridotta di circa 25 anni attribuita per la metà degli anni a malattie croniche associate all’obesità (es. diabete, malattie cardiovascolari e cancro).[8]
L’effetto di stimolazione dell’appetito degli antipsicotici atipici ha sollevato molta attenzione negli ultimi anni, in particolare sul loro uso nei bambini e adolescenti. Le indicazioni pediatriche di questi farmaci la cura della schizofrenia (età 13-17 anni), del disturbo bipolare (età 10-17 anni) e l’irritabilità nell’autismo (età 5-16 anni). L’aumento di peso nei bambini e negli adolescenti è di grande preoccupazione perché, oltre a influenzare la crescita in un modo non ancora completamente noto, aumenta il rischio di avere una condizione di obesità in età adulta.
Suggerimenti clinici
Tre sono le strategie cliniche generali per affrontare il problema dei farmaci che favoriscono l’aumento di peso. La prima è prescrive, se possibile, farmaci che non hanno oppure hanno un effetto limitato nell’alterare i meccanismi di fame e sazietà e nel favorire l’aumento di peso. Ad esempio per il diabete la metformina e gl incretino mimetici, per la depressione lo La seconda, quando la prescrizione di un farmaco che favorisce l’incremento ponderale è inevitabile, è informare il paziente sulla possibilità di questo effetto collaterale e aiutarlo ad adottare strategie di modificazione dello stile di vita per prevenire l’incremento ponderale. La nostra esperienza clinica e vari studi, indicano che un intervento di modificazione dello stile di vita basato sulla teoria e terapia cognitivo comportamentale, può essere efficace nell’aiutare a perdere peso nei pazienti con disturbi psichiatrici trattati con antipsicotici atipici[9] o con diabete di tipo 2[10] trattato trattati con farmaci che favoriscono l’aumento di peso.
Infine, è auspicabile che la ricerca farmacologica, visto che l’eccesso di peso colpisce circa il 40-50% della popolazione occidentale, aumenti gli sforzi per trovare farmaci efficaci che abbiano un effetto neutro sul peso corporeo.
Tabella 1. Esempi di farmaci che non favoriscono l’aumento di peso e patologie trattate
Farmaco Patologia
Metformina
Incretino mimetici Diabete
ACE Inibitori
Sartani Ipertensione arteriosa
Duloxetina
Agomelatina Depressione
Topiramato Epilessia
Aripiprazolo Psicosi
Bibliografia
1. Cheskin LJ, Bartlett SJ, Zayas R, Twilley CH, Allison DB, Contoreggi C. Prescription medications: a modifiable contributor to obesity. South Med J 1999;92:898-904.
2. Mitri J, Hamdy O. Diabetes medications and body weight. Expert Opin Drug Saf 2009;8:573-84.
3. Kohlstadt I. Medications as Modifiable Contributors to Weight Gain. A Role for Clinical Preventive Medicine. Medscape Diabetes & Endocrinology 03/24/2010.
4. Cooper-DeHoff RM, Wen S, Beitelshees AL, et al. Impact of abdominal obesity on incidence of adverse metabolic effects associated with antihypertensive medications. Hypertension 2010;55:61-8.
5. Jorgensen EA, Knigge U, Warberg J, Kjaer A. Histamine and the regulation of body weight. Neuroendocrinology 2007;86:210-4.
6. Gong EJ, Garrel D, Calloway DH. Menstrual cycle and voluntary food intake. Am J Clin Nutr 1989;49:252-8.
7. McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res 2005;80:19-32.
8. Colton CW, Manderscheid RW. Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chronic Dis 2006;3:A42.
9. Gabriele JM, Dubbert PM, Reeves RR. Efficacy of behavioural interventions in managing atypical antipsychotic weight gain. Obes Rev 2009;10:442-55.
10. Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 2010;170:1566-75.